El paper se publicó hoy en The Lancet en su edición Global Health.
martes 14 de mayo de 2019
En 2018, la Organización Mundial de la Salud (OMS) llamó a "poner fin al
cáncer cérvicouterino". Según cifras de la organización, más de 72 mil
mujeres fueron diagnosticadas con cáncer cérvicouterino ese año en la
región de las Américas y casi 34 mil fallecieron. El cáncer -catalogado
como "una de las amenazas más graves para la vida de las mujeres"-, es
causado por la infección del virus del papiloma humano (VPH o HPV en
inglés), un virus de transmisión sexual. Si bien es un cáncer casi
totalmente prevenible, el mayor problema actual es la desigualdad que
existe para acceder al tamizaje, es decir al método de búsqueda de
posibles rastros de la enfermedad. De hecho, su tasa de mortalidad es tres
veces más alta en América Latina y el Caribe que en Norteamérica.
"El cáncer cervicouterino es inadmisible en el siglo veintiuno: no tiene
razón de ser. Se asemeja a enfermedades antiguas como el cólera -asegura
Silvina Arrossi, investigadora del Consejo Nacional de Investigaciones
Científicas y Técnicas (CONICET) y del Centro de Estudios de Estado y
Sociedad (CEDES)-. Es el cáncer de la pobreza, de mujeres socialmente
vulnerables, porque es el único que se puede prevenir de manera completa,
incluso antes de que sea cáncer".
Arrossi está involucrada, desde hace más de diez años, en el diseño de una
política pública para prevenir esta enfermedad basada en el "test de VPH".
Es que hasta hoy, el método más extendido para detectar presencia de
lesiones precancerosas es el Papanicolau: el estudio que, de manera
generalmente anual, se realizan las mujeres en el entorno del consultorio
ginecológico. Pero el test de VPH es una nueva tecnología para detectarlo,
un método altamente sensible para detectar lesiones precancerosas, que
además permite a las mujeres tomar ellas mismas la muestra –las mujeres
pueden realizárselo a través de una autotoma, sin recurrir al consultorio
ginecológico-.
Arrossi y su equipo acaban de publicar un paper en la revista The Lancet
Global Health con los resultados de un proyecto demostración implementado
en la población de mujeres de la provincia de Jujuy entre los años 2012 y
2014, que arroja resultados que reafirman la necesidad de que el test de
VPH sea implementado a nivel nacional. De hecho, en base a los resultados
preliminares de este proyecto que fueron publicados por el International
Journal of Cancer en 2015, el Programa Nacional de Prevención del Cáncer
Cervicouterino (PNPCC), dependiente del Instituto Nacional del Cáncer,
extendió el test de VPH como política de salud pública a cinco provincias
y hoy son ocho las que lo implementan en el sistema público de salud.
Experimento de vanguardia
Se estima que el ochenta por ciento de la población del mundo, hombres y
mujeres, estarán en contacto con el virus VPH en algún momento de su vida.
Su prevalencia es particularmente alta en edades jóvenes, cercana al
inicio de la actividad sexual, pero en la mayoría de los casos con la edad
esa curva de la prevalencia desciende y el virus desaparece: la mayoría de
las personas lo elimina a través de su sistema inmune de manera
espontánea antes de los treinta años. Sin embargo, una parte de esa
infección que las personas no logran eliminar, se vuelve persistente: esa
persistencia, si no se trata en el transcurso de los años, puede producir
una lesión y terminar en un cáncer cérvicouterino.
El test de VPH, que Arrossi defiende a capa y espada, es el método más
efectivo para diagnosticar la presencia del virus: se realiza a la
población de mujeres de treinta años y más. Si la prueba da negativa, la
mujer repite el test en cinco años. Si da positiva, se les hace entonces
un Pap, para saber si además de estar infectada con el VPH, la mujer tiene
una lesión precancerosa. Las mujeres positivas en el test de VPH, pero
negativas en el Pap, tienen que volver a realizarse un test de VPH a los
dieciocho meses. "En Francia yo trabajé con el Dr. Sankaranayananan, uno
de los científicos que demostró la efectividad del test de VPH en un
estudio randomizado implementando la prueba en India –cuenta Arrossi,
científica repatriada en 2007-. Ese estudio demostró que, en la población
en la que se aplicó el test, era efectivo para reducir la incidencia y la
mortalidad del cáncer cérvicouterino".
El de Arrossi es un caso especial: ella proviene del ámbito de la
Sociología, pero terminó dedicando sus investigaciones al área de salud y
a la prevención del cáncer. Hizo un Master en Salud Pública en la London
School of Hygiene and Tropical Medicine y se doctoró en demografía en la
Universidad de Lyon mientras trabajaba en la Agencia Internacional de
Investigaciones sobre Cáncer en Francia, hasta que regresó al país en
2007. Al mismo tiempo recibió la propuesta del Ministerio de Salud para
que se dedicara a la coordinación científica del Programa Nacional de
Prevención de Cáncer Cérvicouterino (PNPCC), relanzado en 2008. La
científica aceptó y se trazó como objetivo producir evidencia científica
para implementar y mejorar el funcionamiento y efectividad del PNPCC. Así,
en 2011, propuso, junto al equipo del PNPCC, introducir el test de VPH: su
experiencia en Francia le dictaba que era un test mucho más efectivo y
ventajoso que el Papanicolau. Ese mismo año el país introdujo la
vacunación contra el VPH, instalando una estrategia integral de prevención
de la enfermedad.
"El test de VPH es una tecnología superadora basada en la detección
molecular del virus, que es el principal factor causal del cáncer
cérvicouterino. La OMS lo incorporó a sus recomendaciones en el año 2005
en el marco de proyectos demostración, pero cuando nosotros empezamos aún
había muy pocos ejemplos de investigación y de proyectos que lo hubiesen
aplicado a nivel poblacional y programático para entender cómo debía
funcionar un sistema de salud basado en ese test. Eso es lo que hicimos en
Jujuy. El caso argentino fue un modelo para el mundo", explica Arrossi.
La población de mujeres escogida fue la de Jujuy por ser en ese momento
una de las provincias con mayor mortalidad por cáncer cérvicouterino del
país. El planteo fue el siguiente: si allí funcionaba la implementación
del test, ello serviría para vislumbrar la posibilidad de introducir el
test de VPH a gran escala. "Lo que hicimos fue introducirlo de manera
programática, como política pública, de manera tal que pudiéramos
evaluarlo y al mismo tiempo desarrollar todos los componentes para que sea
efectivo". Entre esos componentes, estuvieron desarrollar los materiales
de comunicación, capacitar a los proveedores de salud, e instalar un
laboratorio que centralizara el procesamiento de los tests y la lectura de
las citologías e histologías. El laboratorio se instaló en el Hospital
Pablo Soria de San Salvador de Jujuy.
El proyecto se llevó adelante entre 2012 y 2014, por resolución
ministerial, y arrojó resultados promisorios. "Los resultados del primer
año mostraron el mismo nivel de detección y efectividad que los estudios
que se habían realizado a nivel internacional. Tomando esos resultados
como base, el año 2015 Instituto Nacional del Cáncer decidió ampliar el
test de detección de VPH a todo el país, de manera escalonada". Primero
se incorporó en las provincias de Misiones, Catamarca, Tucumán, y
Neuquén, posteriormente en jurisdicciones de la provincia de Buenos Aires,
como La Matanza, Ituzaingó y Florencio Varela. En 2018 se incorporó el
Test de VPH en el sistema público de Chaco y Corrientes, y cuatro
municipios más de la provincia de Buenos Aires.
La investigadora del CEDES y del CONICET, Silvina Arrosi. Fotos: Verónica
Tello/ CONICET Fotografía.
Un paper a modo de resumen
En el paper publicado hoy, se reflejan los resultados finales del proyecto
demostración implementado en Jujuy entre 2012 y 2014, para evaluar la
efectividad del test de VPH para detectar lesión precancerosa y cáncer en
relación a lo que detecta el Papanicolau. "El Pap tiene problemas
intrínsecos en su operación. Es un test subjetivo, muy
operador-dependiente, que necesita cuestiones ligadas al control de
calidad que son muy difíciles de lograr en nuestro sistema de salud. El
test de VPH, en cambio, tiene una sensibilidad superior al noventa y cinco
por ciento. Es un test objetivo, porque tiene un procesamiento automático.
Una máquina que detecta si está presente el DNA del virus oncogénico o
no", señala Arrossi.
En la implementación del test de VPH en Jujuy, además, se incluyó la
posibilidad de que las mujeres puedan realizarse una autotoma del test.
Ese trabajo ya se había reflejado en otro paper que el equipo de Arrossi
publicó en The Lancet Global Health años atrás, en el que se realizó un
estudio randomizado por cluster de base poblacional, para poder evaluar si
la autotoma del test de VPH era aceptada por las mujeres y eso permitía
aumentar la cobertura.
"Una de las ventajas del test de VPH es que las mujeres se lo pueden tomar
ellas mismas, lo que representa un cambio de paradigma en el acceso al
tamizaje. Las mujeres enfrentan todo tipo de barreras sociales, económicas
y ligadas al funcionamiento de los servicios de salud. Pero entonces, la
gran cuestión era si las mujeres iban a aceptar hacer esa toma vaginal.
Hay que tener en cuenta que el cáncer cérvicouterino es una enfermedad de
mujeres socialmente vulnerables, de bajo nivel educativo, con poco acceso
a información y a los servicios de salud. Como la autotoma implica la
auto inserción de un cepillo en la vagina pensamos que esto podía ser
rechazado por las mujeres. Pero a la vez, si era aceptado, si ellas mismas
podían hacérselo en su casa, eso podía cambiar dramáticamente el nivel de
acceso al tamizaje y a la prevención de posibles lesiones pre cancerosas
y cáncer", explica la científica.
Cuando el equipo llevó a cabo aquel estudio randomizado con clusters, se
demostró que las mujeres aceptaban y en su gran mayoría preferían hacerse
la autotoma, ofrecida por agentes sanitarios del sistema de salud jujeño
dentro del sistema de atención primaria de la salud. "Las mujeres que se
hicieron la autotoma fueron cuatro veces más que las mujeres que tuvieron
que hacerse el test en un centro de salud sí o sí. Fue un éxito rotundo",
recuerda Arrossi. "Eso demostró que la posibilidad de hacerse la autotoma
aumentaba cuatro veces más la realización del test de VPH. En base a ese
proyecto, la provincia de Jujuy incorporó el test de VPH como estrategia
programática en 2014". Hoy, los agentes sanitarios van a las casas de las
mujeres con los tubos colectores y les ofrecen si quieren hacerse el test.
Les explican de qué se trata el test, la mujer se hace la toma en pocos
minutos -es indolora-, y le da el tubo al agente sanitario, que se encarga
de llevarlo al centro de salud para su envío al laboratorio.
Casi una década después de que Arrossi comenzara con sus investigaciones
para implementar el test de VPH en Argentina, países como Australia,
Inglaterra, Estados Unidos, ya han incorporado el test a su sistema de
salud. "Argentina fue realmente pionera en la implementación del Test de
VPH. Pero nosotros siempre decimos que el test no cura, lo que cura es un
sistema de salud con una red de tamizaje, diagnóstico y tratamiento, que
funcione de manera efectiva, responda a la necesidad de las mujeres, y que
les permita a las mujeres cumplir todo el proceso. Lo que cura es el
tratamiento", advierte Arrossi.
Hoy, el Instituto Nacional del Cáncer está trabajando para implementar el
test en todo el país. "Cuando en 2007 tuve la posibilidad de volver, me
pareció una oportunidad única para poner mi conocimiento como cientista
social formada en salud pública, en pos de modificar la política sanitaria
y propiciar un cambio en la situación de salud de nuestras mujeres. Eso me
fascinó y me sigue fascinando: investigar para producir evidencia que se
traduzca en cambios concretos en las políticas de salud, y mejore la
calidad de vida de la gente", dice Arrossi. Para ella, "hay que movilizar
todos los recursos para garantizar la continuidad del test de VPH como
política sanitaria, y asegurar la provisión de los tests. Que se
implemente de manera organizada y que verdaderamente sea una prioridad en
la agenda de la salud pública del país –concluye-, porque el cáncer
cérvico uterino es un indicador de desigualdad de género y social en
salud, y estamos en las puertas de una posibilidad histórica: la de
eliminarlo y transformarlo en una enfermedad del pasado".
De Jujuy al mundo: un laboratorio modelo
La Oficina Panamericana de la Salud de la OMS publicó en 2015 un manual de
introducción del test de VPH en los sistemas de salud en América Latina
para prevenir el cáncer cervicouterino. Busca orientar y brindar
información actualizada a los gerentes de salud para facilitar el
fortalecimiento de los programas de detección del cáncer de cuello uterino
cambiando, de manera organizada, el paradigma tradicional, basado en la
prueba de citología, por la prueba de VPH. Cabe destacar que el mismo se
basa en gran medida en el modelo de trabajo del Proyecto Demostración
Jujuy que Arrossi y su equipo implementaron en esa provincia.
Para acceder al manual, haga click aquí: http:/ / iris.paho.org/ xmlui/
bitstream/ handle/ 123456789/ 31394/
9789275319109-spa.pdf?sequence=1&isAllowed=y
Fuente: CONICET
新的证据表明，HPV检测的效率比巴氏以降低宫颈癌
该文件是在其版本全球卫生今天发表在柳叶刀。
周二2019年5月14日
在2018年，世界卫生组织（WHO）呼吁"结束宫颈癌。"据该组织的数字，72000名多名女
性，今年被诊断为宫颈癌在美洲地区，近34000死亡。 -Catalogado癌症"对妇女的威胁
生命的最严重威胁之一" - 是由人类乳头瘤病毒（HPV或HPV），一种性传播病毒的病
毒感染引起的。虽然它几乎是完全可以预防的癌症，最大的目前的问题是访问筛选的不
平等，即寻找疾病的可能症状的方法。事实上，他们的死亡率是在拉丁美洲和加勒比地
区比北美高出三倍。
"宫颈癌是在二十一世纪不能接受的：没有存在的理由。它类似于旧的疾病，如霍
乱，保证西尔维纳Arrossi，研究员科学和技术研究全国委员会（CONICET）和中心国家
与社会的研究（CEDES） - 。这是贫穷，社会弱势女性癌症，因为它是完全可以预防的
唯一一个，就成了癌症，甚至之前"。
Arrossi参与，十几年来，在公共政策，防止基于这种疾病的设计"HPV检测。"是，到现
在为止，最广泛使用的检测癌前病变是巴氏法：研究，通常每年的基础上，妇女在环境
妇科实践作出。但是HPV检测是一种新的技术来检测它，一个高度敏感的方法来检测癌
前病变，这也让女性为了使自己的女人能得到体检通过自取样的样品-the而不诉诸
ginecológico-办公室。
Arrossi和他的团队刚刚发表在杂志上的论文柳叶刀全球健康与女性在胡胡伊的2012年
和2014年间我省人口实施的示范项目的成果，产生的结果是重申需要HPV测试全国范围
内实施。事实上，在此基础上项目的初步结果是由国际癌症杂志2015年公布的，根据美
国国家癌症研究所的国家计划，子宫颈癌预防（PNPCC），传播HPV检测作为一种政治公
共卫生五个省今天八个那些在公共医疗系统中实现。
实验前列
据估计，世界人口，男性和女性百分之八十，会在生命中的某个点与HPV病毒接触。它
的流行是在年轻的时候就特别高，性活动开始不久，但在大多数情况下，即随着年龄的
曲线患病率下降，病毒消失了：大多数人通过系统淘汰三十年前免疫油然而生。然
而，感染的人不会消除的一部分，变成持久的：即持续性，如果在年不及时治疗，可导
致损伤和导致宫颈癌。
HPV测试，Arrossi防守虚张声势，是诊断病毒的存在的最有效的方法：它是为了女性三
十岁以上的人口。如果测试是否定的，女人在五年内反复测试。如果是肯定的，那么他
们做了子宫颈抹片检查，看看是否除了被感染HPV，一个女人有一种癌前病变。正面为
HPV检测，但在妇女的负面PAP，必须回到十八个月进行HPV检测。 "在法国，我与
Sankaranayananan博士，谁在执行印度试验的随机研究表明HPV测试的有效性的科学家
之一，曾"Arrossi，在2007年科学遣返说。这项研究表明，在应用测试中的人口，可有
效降低宫颈癌的发病率和死亡率。"
这Arrossi的是一种特殊情况：它来自社会学领域，但最终致力于他们的研究对健康和
癌症预防领域。他做卫生和热带医学伦敦学院公共卫生硕士，在里昂大学人口学博士学
位，同时在法国的国际癌症研究机构工作，直到他回国在2007年同时获得卫生部的建
议，全心投入到国家计划宫颈癌预防（PNPCC），在2008年的科学接受并绘制目标重新
启动的科学协调产生的科学证据，以落实和完善的功能和效果PNPCC。因此，在
2011年，他提出了旁边PNPCC团队，引进HPV测试：他在法国的经历决定了它是一个用于
测试的巴氏更有效和有利。同年，国家出台接种HPV疫苗，安装用于疾病预防的综合战
略。
"HPV检测是基于所述病毒，这是子宫颈癌的主要病因因素的分子检测的克服技术。
WHO它纳入到其建议根据2005年示范项目，但是当我们开始仍有了解卫生系统如何工作
的是曾应用于人口和方案一级的研究和项目的例子非常少基于该测试。这就是我们在胡
胡伊做。阿根廷案例是世界的典范，"Arrossi解释。
妇女的人口选择胡胡伊的是当时在该国最高的子宫颈癌死亡率的省份之一。前提是这样
的：如果有工作的测试执行，这将有助于窥大规模引进HPV检测的可能性。 "我们所做
的是引进程序，作为一项公共政策，这样我们就可以对其进行评估，并同时开发所有的
部件是有效的。"在这些成分中，被开发的宣传材料，培训卫生保健提供者，并安装一
个实验室来集中处理测试和阅读子宫颈抹片检查和组织学。该实验室是安装在圣萨尔瓦
多德胡胡伊的巴勃罗·索里亚医院。
该项目进行了2012年和2014年之间，由部级分辨率，并且投掷了可喜的成果。 "第一年
的结果显示出已经进行的国际的检测和有效性研究的相同水平。以这些成果为基
础，2015年的美国国家癌症研究所决定扩大HPV检测测试在全国各地，在阶段"。首
先，他在米西奥内斯省，卡塔马卡，图库曼和内乌肯省参加后来在布宜诺斯艾利斯的
La马坦萨，伊图萨因戈和弗洛伦西奥巴雷拉省的管辖范围。 2018 HPV检测被纳入查科
和科连特斯，以及四个直辖市在布宜诺斯艾利斯省的公示制度。
研究员CEDES和CONICET，西尔维纳Arrosi。图文：维罗尼卡特洛/ CONICET摄影。
总之，一个纸
在今天发表的论文，在Jujuy 2012年和2014年之间实施的示范项目的最终结果来评估
HPV检测的有效性，发现癌前病变和癌症有关的巴氏试验检测反射什么。 "巴氏在其运
作的内在问题。这是一个依赖于操作者，很主观的测试，这需要一个非常困难的在我们
的医疗系统实现与质量控制问题。 HPV检测，然而，有一个比灵敏度95％的更大。它是
一种客观的测试，因为它有一个自动处理。一种机器检测致癌基因DNA病毒是否存
在，"Arrossi说。
在HPV检测的胡胡伊的实施也使妇女能一次自抽样检测执行它被列入的可能性。这项工
作已经反映在球队Arrossi发表在柳叶刀全球健康多年前另一份文件，其中由群随机研
究以人群为基础，以评估selfcollected HPV检测是否被接受是由并允许妇女提高覆盖
率。
"其中HPV检测的优点是，女性可以把它自己，代表访问筛选的模式转变。女性面对各种
社会，经济和相关的健康服务的障碍运作。不过，最大的问题是妇女是否可以接受该阴
道决策。应该牢记的是子宫颈癌是一种疾病，社会上的弱势女性，受教育程度低，很少
有获得信息和保健服务。由于自取样的涉及插入刷汽车进入阴道想过这一切会被女人拒
绝。然而，如果被接受，如果他们能在家里让他，这可能极大地改变访问筛查和预防可
能的癌前期病变和癌症的水平，"科学家说。
当小组与簇一个随机研究，示范和接受，绝大多数女性首选selfcollected由卫生工作
者在初级卫生保健系统内卫生系统jujeño提供。 "比女人谁必须参加考试，在保健中心
或更多是谁被selfcollected女性的四倍。取得了巨大成功，"回忆Arrossi。 "这表
明，成为selfcollected的可能性增加HPV检测的四倍的性能。基于此项目，胡胡伊省合
并HPV检测在2014年战略计划"。今天，卫生工作者进入妇女的集热管的家园，并为他
们，如果他们想参加考试。他们解释测试是什么，女人需要几分钟indolora-，也就是
说，并给出了管卫生工作者谁照顾他的健康中心运送到化验室。
Arrossi开始了他的研究，以实现在阿根廷HPV检测近十年后，像澳大利亚，英国，美国
等国家，已经作为测试其卫生系统。 "阿根廷是真的HPV检测的执行的先锋。但是，我
们总是说，测试并不能治愈，治愈是筛查，诊断和治疗网络的卫生系统，有效地开展工
作，以女性的需求，并允许妇女，以满足整个过程。怎样治疗治愈，"Arrossi说。
今天，美国国家癌症研究所正在着手实施全国测试。 "当我在2007年回国的机会，我发
现把我的知识，改变卫生政策后形成的公共卫生社会科学家和培养我们的妇女的健康状
况发生变化的独特机会。这让我着迷，仍然着迷：研究出示证据，这将导致在卫生政策
的具体变化，提高人们的生活质量，"Arrossi说。对她来说，"我们必须调动一切资
源，确保HPV检测作为卫生政策的连续性，保证了试验的规定。要在他的结论是，因为
子宫颈癌是性别不平等和社会健康的指标在全国的公共卫生议程有组织地和一个真正的
优先级来实现，而我们正处于一个可能性的大门历史：消除并将它转化为对过去的一种
疾病。"
胡胡伊的世界：一个模型实验室
泛美卫生组织2015年WHO公布的一本手册介绍在拉丁美洲卫生系统HPV检测，以预防子宫
颈癌。寻求指导和健康管理提供更新的信息，以便通过改变加强宫颈癌筛查项目，以有
组织的方式，传统的模式，为HPV检测信息基细胞学检测。值得注意的是，它主要是根
据全省实施胡胡伊示范工程Arrossi和他的团队的工作模式。
要访问手册，请点击这里：HTTP：/ / iris.paho.org/ XMLUI /流/手柄/ 123456789
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来源：CONICET