lunes 10 de junio de 2019
Se comunica a los Agentes del Sistema Nacional del Seguro de Salud que en
el marco del desarrollo de un Proceso de Auditoría Prestacional para las
presentaciones realizadas a través del Mecanismo de Integración, la
Coordinación Operativa en forma conjunta con la Gerencia Operativa de
Subsidios por Reintegros implementará paulatinamente controles previos a
las liquidaciones correspondientes a las prácticas brindadas a
beneficiarios con discapacidad.
En una primera instancia, se procederá a auditar a todos aquellos
beneficiarios con solicitudes de prestación de transporte que excedan
mensualmente la distancia de 1500 kilómetros.
El procedimiento especial que se detalla a continuación regirá a partir de
las prestaciones correspondientes a Junio 2019 y período de presentación
2019-06.
El Agente del Seguro de Salud deberá:
A) Ingresar a través del aplicativo SISS con el usuario y contraseña
previamente asignados y seleccionar la opción correspondiente, para
efectuar la carga de la información y documentación requerida:
1) Información a detallar en el aplicativo:• CUIL del beneficiario•
Cantidad de kilómetros solicitados• Dependencia• Zona desfavorable
2) Realizar la carga de la siguiente documentación:
• Indicación de transporte con firma y sello del Auditor Médico del Agente
del Seguro de Salud.• Certificado de Discapacidad vigente, donde se
contemple en forma expresa el transporte y/ o en su defecto resumen de
historia clínica donde se acredite la necesidad prestacional del mismo.•
Certificación policial del domicilio del beneficiario.• La certificación
policial mencionada podrá ser suplida por trabajador social del Agente del
Seguro de Salud, avalado por el Auditor Médico del mismo.• Constancia
emitida por un sistema de geolocalización que acredite la distancia
recorrida y presentada para su liquidación firmada y sellada por el
Auditor Médico del Agente de Seguro de Salud.• Consentimiento del diagrama
de traslados, firmado y sellado por el Auditor Médico del Agente del
Seguro de Salud, con indicación de origen y destino de cada viaje,
frecuencias diarias y cantidad de kms por viaje, según modelo aprobado en
el Anexo III de la Resolución N° 887/ 2017. Por indicación de origen se
entiende el domicilio certificado oportunamente presentado.• Justificación
firmada por el Auditor Médico del Agente del Seguro de Salud y/ o un
profesional integrante del equipo interdisciplinario en discapacidad,
donde se detalle la solicitud para la liquidación y cobro del kilometraje
excedente a 1500km. Dicho documento deberá evidenciar la falta de un
prestador categorizado y de igual calidad prestacional en un radio
territorial inferior y/ o explicar las causales que justifiquen el
traslado del beneficiario al prestador seleccionado.• Si solicitara
dependencia deberá acompañar informe del profesional interviniente basado
en la determinación del Índice de Independencia Funcional (FIM) firmado y
sellado por el Auditor Médico del Agente del Seguro de Salud.• En los
supuestos de beneficiarios con algún déficit intelectual o déficit mental
con grandes necesidades de apoyos, pero que la escala FIM haya dado
resultados por arriba de la línea de corte de lo que se evalúa como
dependencia total (52 puntos) o de semi-dependencia (71 puntos), deberá
acompañar justificación médica precisa de dicha necesidad.
3) Una vez ingresada la solicitud será analizada la documentación por la
Subgerencia de Control de Gestión de la Gerencia Operativa de Subsidios
por Reintegros, que elevará un informe a la Coordinación Operativa y
Gerencia de Sistemas de Información, donde se detallará el máximo de
kilómetros que se autorizarán a liquidar mensualmente para el beneficiario
en cuestión y a partir de qué período será autorizado.
Del mismo modo y en caso de considerarlo, la Coordinación Operativa podrá
analizar la documentación de las solicitudes, a fin de efectuar la
auditoría prestacional, informando su resultado a la Gerencia de Sistemas
de Información.
La autorización citada en el punto precedente deberá ser renovada al
inicio de cada ciclo lectivo o ante la modificación del Diagrama de
Traslados del beneficiario.
B) En forma simultánea, la Coordinación Operativa podrá efectuar
auditorías prestacionales en el marco de las Mesas de Concertación
realizadas con distintos Agentes del Seguro de Salud.
En las reuniones mencionadas, la Coordinación Operativa evaluará en forma
conjunta casos seleccionados con distancias superiores a 1500km, con los
Directores Médicos de Obras Sociales y/ o los referentes técnicos que sean
designados a tal efecto.
Del análisis realizado se suscribirá un acta conjunta que se elevará a la
Gerencia de Sistemas de Información, detallándose el máximo de kilómetros
que se autorizarán a liquidar mensualmente para el beneficiario en
cuestión y a partir de qué período será autorizado.
En el supuesto que el Agente del Seguro de Salud presente facturas donde
se declaren kilometrajes que excedan los 1500 kilómetros y aún no haya
dado cumplimiento al presente procedimiento, solo se liquidará hasta dicho
tope.
一体化机制：Prestacional审计流程
2019周一6月10日，
国民健康保险的过程Prestacional审计的演讲的发展框架，通过整合机制进行沟通，与
运营管理健康共同行动协调代理优势退款将实施相应的实践才逐渐brindadas残疾人清
算控制受益者。
在第一种情况下，进入到审核超过1500公里月距离的受益者运输服务请求。
下文详述的特别程序从2019年6月申报期2019-06利益为准。
健康保险代理须：
A）通过应用SISS以前分配的用户名和密码输入，并选择相应的选项，用于加载所需的
信息和文件：
1）信息在应用程序中详细说明：请•CUIL受益人•公里数•单位•不利的区
2）执行下列文件的负担：
•医疗审核员代理健康保险的运输签字盖章的指示。•残疾证力，这是明确地考虑运输和
/或在那里建立其prestacional需要病史的失败总结。•收件人地址的警察认证。•警察
认证提到可以通过社会工作者代理医疗保险的补充，通过它的医疗审核批准。•一个地
理定位系统发出的证书证明的距离，并提出由医疗审计代理健康保险清算签字盖章。
•同意转让图表，签署，并由医疗审计代理健康保险盖章，表示每个行程的出发地和目
的地，每天的频率和每程公里，如附件III分辨率模型887号批准的量/ 2017年指示原产
地是指证书地址及时报送。•理由医务审计代理医疗保险和/或跨学科的团队在残疾的专
业会员，其中应用程序是评估和收集详细的签署1500公里里程盈余。该文件应以较低的
领土无线电证明缺乏分类供应商和平等prestacional质量和/或解释的理由证明受益人
转移到所选择的供应商。•如果需要代理机构应当陪伴的干预专业的基础上，确定报告
指数功能独立性（FIM）签署，并在很需要支持一些智力缺陷或智力缺陷受益人的情况
下，由医疗审计代理医疗保险密封。•，而是FIM规模取得了由结果其被评价为总的依赖
性（52分）或半依赖性（71分）的切割线的上方，必须伴随着这种需要准确的医学理
由。
3）一旦进入应用将通过分析运营管理健康福利退款，这将提交一份报告，业务协调和
管理信息系统，在那里，他详细介绍了最大千米控制管理副经理的文档他们应被授权解
决每月有关受益人和将被允许什么时期。
同样，如果认为，业务协调可以分析，以开展prestacional审核申请文件，报告其成果
管理信息系统。
在上段提到的授权必须在每学年的开始或受益人传递图的修改之前进行更新。
B）同时，业务协调prestacionales可以与各种健康保险代理人所作的圆桌会议下进行
审核。
在上述会议中，业务协调共同评估选择例距离超逾1500公里，社会工作的医务主任和
/或技术的引用，指定用于这种目的。
分析进行了联合文件，将上升到管理信息系统将被签名，注明的最大公里被授权定居每
月有关受益人和从什么将授权期限。
在课程，其中超过1500公里里程的声明，并没有此过程符合医疗保险代理人目前的发票
将只支付了该上限。
